トップページ
ジストニアとは
痙性斜頸の治療
概要
定款
記録
写真
写真('24/06~)
写真('23/06~)
写真('21/06~)
写真('18/05~)
会報(DFA通信)
入会
web入会申込
メール入会申込
掲示板
掲示板('24/08~)
掲示板('24/04~)
掲示板('23/09~)
掲示板('23/05~)
掲示板('22/06~)
掲示板('18/12~)
パンフレット
書籍
マスメディア
リンク・病院
ジストニア病院情報
お問い合わせ
トップページ
ジストニアとは
概要
記録
写真
会報(DFA通信)
入会
web入会申込
メール入会申込
掲示板
パンフレット
書籍
マスメディア
リンク・病院
お問い合わせ
web
入会申込
※ 確認画面は表示されません。送信ボタンをクリックすると、直ちに送信されます。
入力を誤った場合には、再度送信してください。
入力ミスによる再送?
No
Yes
1.名前
2.フリガナ
3.生年月日
4.性別
男
女
5.郵便番号
6.住所
7.電話番号
8.メールアドレス
9.職業
10.患者ですか?
患者本人
その他
10'.上記で「その他」の場合に詳細を入力
11.症状(複数選択OK)
①-1 遅発性(薬剤性)
①-2 心因性
①-3 外傷後ジストニア
②私はジストニアではない(寛解は含まず)
痙性斜頸
書痙
眼瞼痙攣
痙攣性発声障害
口顎部ジストニア
上肢ジストニア
下肢ジストニア
呼吸性喉頭ジストニア
メイジュ
音楽家のジストニア
全身性ジストニア
遺伝子性ジストニア
その他のジストニア
11’.上記で「その他のジストニア」を選択した場合の症状や、音楽家のジストニアの場合には楽器の種類、等を入力
12.会員種別
第1号正会員
第2号正会員
賛助会員
【会員種別について】
●正会員:この法人の目的に賛同する個人
第1号正会員…特発性(原因不明であり、他の病気や薬が原因ではない)ジストニア患者
第2号正会員…特発性でない(他の病気や薬が原因、外傷性、遅発性の)ジストニア患者、
家族、支援者、設問「12」で「①」や「②」を選択した人
●賛助会員…この法人の目的に賛同する団体
13.年会費(3,000円)のお振込み予定日
14.掛かり付けの病院・診療科・主治医
15.障害年金・障害等級等公的補助の有無
有
無
15'.上記で有りの場合に、詳細を入力
16.入会理由
17.治療の経過、現状、困っていること、要望、その他
18.「ジストニア診療とケアマニュアル:」の有無
有
無
プライバシーポリシー
が適用されます。
メモ:
*
は入力必須項目です
トップへ戻る
閉じる