トップページ
会の概要
定款
ジストニアとは
痙性斜頸の治療
病院情報
入会
web入会申込
メール入会申込
いろいろ記録
写真
掲示板
会報(DFA通信)
パンフレット
書籍
マスメディア
リンク
お問い合わせ
トップページ
会の概要
ジストニアとは
痙性斜頸の治療
病院情報
入会
web入会申込
メール入会申込
いろいろ記録
写真
掲示板
会報(DFA通信)
パンフレット
書籍
マスメディア
リンク
お問い合わせ
web
入会申込
※ 確認画面は表示されません。送信ボタンをクリックすると、直ちに送信されます。
入力を誤った場合には、再度送信してください。
入力ミスによる再送?
No
Yes
1.名前
2.フリガナ
3.生年月日
4.性別
男
女
5.郵便番号
6.住所
7.電話番号
8.メールアドレス
9.職業
10.患者ですか?
患者本人
その他
10'.上記で「その他」の場合に詳細を入力
11.症状(複数選択OK)
①-1 遅発性(薬剤性)
①-2 心因性
①-3 外傷後ジストニア
②私はジストニアではない(寛解は含まず)
痙性斜頸
書痙
眼瞼痙攣
痙攣性発声障害
口顎部ジストニア
上肢ジストニア
下肢ジストニア
呼吸性喉頭ジストニア
メイジュ
音楽家のジストニア
全身性ジストニア
遺伝子性ジストニア
その他のジストニア
11’.上記で「その他のジストニア」を選択した場合の症状や、音楽家のジストニアの場合には楽器の種類、等を入力
12.会員種別
第1号正会員
第2号正会員
賛助会員
【会員種別について】
●正会員:この法人の目的に賛同する個人
第1号正会員…特発性(原因不明であり、他の病気や薬が原因ではない)ジストニア患者
第2号正会員…特発性でない(他の病気や薬が原因、外傷性、遅発性の)ジストニア患者、
家族、支援者、設問「12」で「①」や「②」を選択した人
●賛助会員…この法人の目的に賛同する団体
13.年会費(3,000円)のお振込み予定日
14.掛かり付けの病院・診療科・主治医
15.障害年金・障害等級等公的補助の有無
有
無
15'.上記で有りの場合に、詳細を入力
16.入会理由
17.治療の経過、現状、困っていること、要望、その他
18.「ジストニア診療とケアマニュアル:」の有無
有
無
プライバシーポリシー
が適用されます。
メモ:
*
は入力必須項目です
トップへ戻る
閉じる