メール入会申込

メールでの入会申込みについて

以下の項目についてご記入の上、メールの件名を『入会申込み』としdystonia2005@yahoo.co.jpへ送信してください。

入会申込みメール送信後、会費のお振込みをお願いします。
会員種別と会費及び振込み口座の詳細は「入会」ページをご確認ください。
よくわからない場合にはメールにてお問合せください。

*⑫～⑮項目は任意記入となっておりますが、ジストニアの原因究明と治療法確立のための基礎資料及び本会事業活動の参考となりますので、できるだけご記入ください。

①名前

②フリガナ
③生年月日

④性別
⑤郵便番号
⑥住所
⑦電話番号
⑧Ｅメールアドレス
⑨職業
⑩患者ですか？
　患者本人　患者家族（ご関係も記入してください）　その他を記入

⑪症状
　痙性斜頸　　書痙　　眼瞼痙攣　　痙攣性発声障害　　音楽家のジストニア（楽器の種類）　遅発性ジストニア　などを記入
⑫会員種別
　第１号正会員　　第２号正会員　　賛助会員　のいずれかを記入

　【会員種別について】

　　●正会員：この法人の目的に賛同する個人

　　　　第1号正会員

　　　　　※特発性（原因不明であり、他の病気や薬が原因ではない）ジストニア患者

　　　　第2号正会員

　　　　　※特発性ではない（他の病気や薬が原因、外傷性、遅発性の）ジストニア患者、

　　　　　　家族、支援者。設問「⑨」で、遅発性/薬剤性/心因性/外傷後のジストニアなどを記入した人

　　●賛助会員

　　　　この法人の目的に賛同する団体

⑬年会費(3,000円)のお振込み予定日

⑭病院・診療科・主治医
　病院所在地　**都道府県**区市郡
　病院名
　診療科
　主治医
⑮障害年金・障害等級等公的補助の有無
⑯友の会への入会理由

⑰治療の経過、現状、困っていること、要望、その他


記入例
①　鈴木　太郎

②　スズキ　タロウ
③　○○○○年○○月○○日

④　男性

⑤　〒000-0000
⑥　○○県○○市○○区○○丁目○○番地○○号
⑦　0000-000-0000
⑧　○○@○○.○○.jp
⑨　会社員
⑩　患者本人

⑪　痙性斜頸(薬剤性)

⑫　第２号正会員

⑬　○月○日

⑭　○○県○○市　○○病院　○○科　○○先生
⑮　障害○○年金○級　身体障害者手帳第○種○級　生活保護受給
⑯　専門医が監修した確かなジストニアの情報を収集するため。

⑰　 ○年に発病し、○○病院に受診し○○を服薬したが、あまり効果がなく、○年から○○病院でボツリヌス注射を受ける。多少改善したが、まだ○○を服薬している。現在は月に一度○○病院に通院している。右に向けない。緊張時に悪化する。会報バックナンバーの○号の記事を読みたい。